Niveaux préhospitaliers de fibrinogène chez les patients victimes d’un traumatisme majeur transportés par service médical d’urgence héliporté : déterminer qui pourrait en bénéficier

Résumé

Contexte : Un faible taux de fibrinogène contribue à de mauvais résultats cliniques chez les patients présentant une coagulopathie traumatique. À leur arrivée au département d’urgence (DU), certains patients victimes de traumatisme majeur présentent déjà une coagulopathie et un faible taux de fibrinogène, mais il n’est pas clair lesquels. Chez les patients traumatisés transportés par hélicoptère et ayant reçu une transfusion sanguine en cours de transport, nous cherchons à identifier les variables cliniques préhospitalières associées à une hypofibrinogénémie à l’arrivée au DU.

Méthodes : Nous avons effectué une revue rétrospective des dossiers médicaux de patients consécutifs transportés par le service médical d’urgence héliporté vers deux centres de traumatologie, ayant reçu une ou plusieurs unités de concentrés de globules rouges (CGR) durant le transport. Le principal critère de jugement était le premier taux de fibrinogène mesuré à l’arrivée au DU, transformé pour l’analyse statistique en variable binaire (<1,6 g/L et >1,6 g/L) selon les seuils transfusionnels provinciaux. Une
régression logistique multivariée directe a été utilisée. Soixantecinq patients ont été inclus dans l’analyse des associations. Les variables indépendantes comprenaient : une pression artérielle systolique (PAS) <90 mmHg avant la réanimation préhospitalière; une PAS <90 mmHg après l’administration de cristalloïdes mais avant les CGR; une PAS <90 mmHg après la transfusion de CGR; l’indice de choc (IC); et la PAS. Les rapports de cotes (RC) et intervalles de confiance à 95 % ont été rapportés pour toutes les associations significatives.

Résultats : Une PAS persistante <90 mmHg après la transfusion de CGR était un prédicteur significatif d’un faible taux de fibrinogène (p = 0,03), avec des chances 7,4 (1,2–45,89) fois plus élevées d’avoir un taux de fibrinogène <1,6 g/L. Cette variable était également un prédicteur significatif d’un INR >1,5 (p = 0,013). Les patients ayant une PAS <90 mmHg après la transfusion avaient 17,5 (1,8–169,2) fois plus de chances d’avoir un INR >1,5. Un indice de choc (IC) à l’arrivée au DU ≥1,5 était associé à 8,93 (1,9 – 42,6) fois plus de chances d’avoir un fibrinogène <1,6 g/L que ceux ayant un IC <1 (p = 0,006). Comparativement au groupe IC DU 1–1,49, ceux avec un IC DU ≥1,5 avaient 6,9 (1,3–36,1) fois plus de chances d’avoir un fibrinogène <1,6 g/L (p = 0,02). Les résultats cliniques (vivant / mortalité à 14 jours due à une hémorragie ou à une défaillance multiviscérale / mortalité autres causes) pour les patients ayant une PAS <90 mmHg après transfusion étaient respectivement : 20/34 (58,8 %) / 7/34 (20,5 %) / 7/34 (20,5 %), comparativement à ceux sans hypotension persistante : 29/31 (93,5 %) / 1/31 (3 %) / 1/31 (3 %).

Retombées et leçons apprises : Chez les patients victimes d’un traumatisme majeur transportés par service médical d’urgence héliporté et ayant reçu une transfusion sanguine préhospitalière, une hypotension persistante après transfusion sanguine ainsi qu’un indice de choc initial au DU ≥1,5 étaient tous deux associés à de faibles taux de fibrinogène à l’arrivée au DU. L’identification précoce des patients traumatisés les plus susceptibles de présenter un faible taux de fibrinogène permet une intervention ciblée plus rapide par remplacement du fibrinogène.